《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹
实施办法》新闻发布会

参会人员:365体育投注:政府副秘书长、市政府办公室主任、 市政府研究室主任、市政府新闻发言人姚学龙,市医保局局长范建江,市医保局副局长顾红榜,市医保中心主任马新玉,市医保局待遇保障和医药服务管理处处长吴奎。
会议时间:2019年12月23日 15:00
会议地点:市政府新闻发布厅
内容简介:近日,我市正式出台《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》。为权威解读这一重大惠民举措,进一步提升医保均等化便民化服务水平,拟举办《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》新闻发布会。
文字实录

姚学龙:各位媒体朋友:

大家下午好!

欢迎参加市政府新闻发布会。医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,是维护社会和谐稳定的重要压舱石。最近,市政府专门出台《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》,进一步提高医保统筹层次,方便群众就医,让广大参保人员更加公平地享受到同城政策、同城待遇。为做好文件的宣传解读和推进落实,今天我们特地邀请到市医保局局长范建江同志、副局长顾红榜同志,市医保中心主任马新玉同志以及市医保局待遇保障和医药服务管理处处长吴奎同志向大家作专题介绍,并回答有关问题。

首先,请范建江局长介绍《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》的主要内容。大家欢迎!

范建江:各位媒体朋友:

大家下午好!

首先,衷心感谢各位记者朋友多年来对我市医疗保障工作的关心支持!

为加快提升基本医疗保险和生育保险统筹层次,更好发挥基金统筹共济功能,实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展,满足人民群众对美好生活的需要,提升医保均等化便民化服务水平,市政府出台了《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》(以下称《实施办法》),于2020年1月起正式施行。

下面我首先介绍一下市级统筹的基本情况。基本医疗保险和生育保险的市级统筹,就是按照属地管理原则,以设区市为统筹单位,参保人员按规定参加基本医疗保险和生育保险,实行统一政策、待遇及经办管理服务,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。实施市级统筹能有利于增强基金共济力、提升基金抗风险能力、提升管理服务水平,增强制度公平性,更好发挥社会保险“大数法则”效应,在更大范围内分散风险,保障基金安全平稳运行,提高基金使用效率。市级统筹的重点任务是基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。统筹范围和对象为全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险,由原来的“七个统筹区”合并成“一个统筹区”。

365滚球盘:市级统筹《实施办法》,共分为3个部分9个章节22条。

第一个部分是总则,主要阐述了办法制定的目的依据,统筹的范围和对象,原则和任务。

第二个部分是基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一。

第三个部分是强化组织领导和附则。主要从加强组织实施、责任考核、协同配合、宣传引导等4个方面明确了具体工作要求,强化市级统筹实施工作。明确本办法自2020年1月起施行,并要求出台相应基金结算管理办法。

同时市医保、财政等相关部门起草了一些配套文件,主要内容:一是坚持自愿、就近的原则,放开了在本地或市内其他县(市、区)县级及以下定点医疗机构就医,实行“一卡通刷”,参保人员无须办理转诊,直接划卡结算;参保人员需要到市外就医,应办理转诊手续,可根据个人需求,选择就医地区,不再指定具体医疗机构,医疗费用结算按异地就医结算办法执行。同时规范了就医办理转诊手续的机构,明确了报销比例降低幅度。二是为了适应市内就医政策放开的需要,在我市现有框架基础上,不降低门诊待遇,设置城乡居民门诊普通疾病统筹起付标准和单日基金支付限额。三是对职工医疗保险个人账户划入标准进行统一。四是将年度内职工医疗保险最高支付限额统一为全市职工年平均工资的6倍。对于原先就有限额的7个地区,限额有了很大的提高。

谢谢大家!

姚学龙:谢谢范局长!下面,请各位记者就一些具体的政策内容进行提问。

扬子晚报:请问市级统筹基本政策的主要内容有哪些呢?

顾红榜:统一基本政策主要包括五个方面:一是统一的基本医疗保险和生育保险参保范围;二是统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准;三是统一的职工医保个人账户划入办法和标准;四是统一的享受退休人员职工医保待遇政策;五是统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。

现代快报:市级统筹后,参保人员市内就医购药将有哪些便民新体验?

马新玉:市级统筹后,参保人员市内就医购药有两个便民的变化:一是参保人员可自愿选择在本地或市内其他县(市、区)县级及以下定点医疗机构就医,参保人员在全市范围内各定点医疗机构发生的医疗费用直接划卡结算,也就是参保居民可以在全市所有二级及以下医疗机构(包括各县市区人民医院、中医院)直接划卡就医结算。同时参保人员也可以在全市定点零售药店购药,打破了县域之间的壁垒。为便于大家理解,下面举三个例子:

例一:滨海县居民李先生,在建湖县做生意期间生病,原来只能到参保地的医疗机构就医,市级统筹后,可以直接到建湖县的医疗机构就医。

例二:王先生是阜宁县参保居民,但门诊就医只能选择参保所在地的镇(村)医疗机构,市级统筹后,可以到距离居住地最近的邻近县射阳的镇医院,更加地方便。

例三:阜宁县某公司职工小王,市级统筹后到东台出差,忘带常用药物,使用个人账户在当地医保定点零售药店购药,持卡发生的购药费用由东台市医保经办机构统一结算。

第二个新体验是参保人员需要到市区三级甲等综合医院、三级专科医院就医的,经市内定点医院首诊后办理一次转诊手续,医疗费用报销按规定执行,将原来各县的“基层首诊、逐级转诊”模式调整为现在的“一次转诊”模式,更方便了参保居民就医转诊。在这里需要注意的是,未办理转诊手续的,医疗费用报销比例按规定降低10个百分点。

下面,举个例子:滨海县居民钱奶奶,因患重病需到市第一人民医院住院治疗,市级统筹前的转诊程序是由所在镇卫生院转诊到县医院,再由县医院转诊到市一院。市级统筹后,可以由所在镇卫生院直接转诊到市一院,既体现了分级诊疗,又简化了转诊程序,节约了救治时间,达到了便民的目的。

中国新闻网:请问市级统筹后职工医保个人账户划入办法和标准有什么变化?

吴奎:市级统筹前,各地职工医保个人账户划入办法和标准不统一,根据省政府办公厅实施基本医疗保险和生育保险市级统筹意见精神,将对个人账户划入办法和标准进行统一,具体为在职职工个人账户以本人缴费工资为基数,35周岁及以下的划入2.5%;36周岁至45周岁的划入3%;46周岁及以上的划入4%。退休人员个人账户按本人上年度退休养老金总额的5.5%划入。

新华日报:市级统筹后,我市将如何方便参保人员转市外就医?

顾红榜:参保人员需要到市外就医,应办理转诊手续,可根据个人需求,选择就医地区,不指定具体医疗机构,医疗费用结算按异地就医结算办法执行。由市区三级甲等综合医院和三级专科医院以及具有省级重点专科(学科)的医院(仅限省重点专科)诊疗后办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例比市内三级医疗机构降低5个百分点,由各县(市、区)级医疗机构办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例降低10个百分点;未办理转诊手续的,市外医疗费用报销比例降低20个百分点。

通过设置不同的报销比例,引导参保人员小病在基层治疗,大病到高等级医疗机构治疗,促进基层首诊、分级诊疗。同时,有利于市县医疗机构组建医疗联合体,推进双向转诊。

举个例子:市民吴女士,因恶性肿瘤需要到上海治疗,原来因病转诊到上海,只能备案到具体医院,现在只需要备案到上海即可,根据病情需要,再选择具体医院。

腾讯新闻:请问市级统筹后职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额是多少?

吴奎:市级统筹后,职工医疗保险年度累计纳入报销的医疗费用最高限额统一为53万元。对县(市)参保职工来说,有了很大的提升。

比如,响水县参保职工刘先生,因患病就医,发生的政策范围内医疗费用是45万元,原来纳入报销范围的费用只有31万元(响水的医疗费用最高限额),现在可以全部纳入报销范围。

盐阜大众报:请问市级统筹后,城乡居民门诊普通疾病待遇是如何享受的?

吴奎:一个待遇年度内,参保人员在村卫生室(社区卫生服务站)就诊发生的医疗费用,报销50%,其中家庭医生签约服务的报销55%,单日基金支付限额20元(含一般诊疗费);在镇(街道)医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为20元,起付标准以上部分报销50%,单日基金支付限额45元(含一般诊疗费);在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用,每次起付标准为50元,起付标准以上部分报销30%,单日基金支付限额30元。年度基金支付限额与原来相同,为750元。

新华社新华网:请问市级统筹后医保定点机构将如何进行管理?

马新玉:主要有三个方面:一是执行统一的定点医药机构协议管理办法;实行分级分类、精细化管理,健全能进能出的动态管理机制,对申请纳入协议管理医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程;执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法,明确权利责任义务,细化违约情形及相应处理措施。

二是全市范围内现有的定点医药机构实行定点互认,统一为365体育投注:医疗保险定点医药机构,面向全市服务;新增申请定点的,市区三级医疗机构由市医疗保险经办机构受理,其他医药机构按照辖区由县(市、区)医疗保险经办机构受理。对确认定点的医药机构统一报市医疗保险经办机构备案,作为365体育投注:医疗保险定点医药机构。

三是市医疗保险经办机构负责市区三级医疗机构(市三院由盐都区负责)的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管,县(市、区)医疗保险经办机构负责辖区内定点医药机构的医保服务协议签订管理和医保服务质量的日常监管,并按月结算参保人员持社会保障卡发生的医药费用。

姚学龙:各位记者朋友,市政府制定出台《365体育投注:基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》,充分体现了以人民为中心的发展思想,也体现了更加便民利民惠民的政策导向。刚才,范建江局长和顾局长、马主任、吴处长一起介绍了政策的具体内容,回答了记者们关心的问题,使我们对如何实施基本医疗保险和生育保险市级统筹有了更加全面的了解。医疗保障关系到千家万户的切身利益,政策性强、惠及面广,上级关心、群众关切、社会关注。希望记者朋友们切实发挥好新闻媒体的宣传引导和监督作用,帮助我们把医保市级统筹的政策及时传递到每一类群体、每一户家庭、每一位群众,共同把这项惠民政策解读好,让老百姓充分享受到政策红利,不断提升获得感和幸福感!今天发布会到此结束,感谢四位发布人,谢谢大家!

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