365体育投注：医疗保障局365滚球盘:统一职工基本医疗保险有关待遇的通知

各县（市、区）医疗保障局，盐城经济技术开发区人力资源和社会保障局，城南新区社会事务管理局：

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，稳步提高医疗保障水平，让改革发展成果更多更公平惠及人民群众，现就统一职工基本医疗保险有关待遇通知如下：

一、待遇享受

1﹒首次参加职工医疗保险或中断缴费超过6个月的参保职工，自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇，此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

2﹒在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入我市职工医疗保险的，自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的，享受医疗保险报销待遇；转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的，从续保当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇，此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

3﹒本市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险的，自转入起3个月内发生的医疗费用由转入地按城乡居民医疗保险规定予以报销，在职工医疗保险基金中列支。保险期内缴纳的居民医疗保险费不予退还。

4．参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用，其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。

二、门诊医疗

（一）普通疾病

参保职工当年个人医疗账户用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元），在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。

（二）慢性病

1．慢性病病种数（20种）：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。

2．经确认患有上述慢性病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，再自付300元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。

（三）特殊病

1．特殊病病种数（23种）：恶性肿瘤、肾病综合症、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、骨髓增生异常综合症、慢性乙型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、克罗恩病、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、皮肌炎、多发性肌炎、精神病〔精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗）〕。

2．经确认患有上述特殊病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，在一级、二级及以上医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%，年度内支付限额按各地原有标准执行。门诊特殊病实行定点就医，每人可选择两家医疗机构就医，即时结算。

普通疾病、慢性病、特殊病医疗保险待遇不重复享受。参保职工确因病情需要到市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。起付线和门诊报销后政策范围内应由个人自付的部分，可用个人医疗账户历年余额支付。

三、血液净化

患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）年度费用6万元以内按实报销，超过6万元的部分按90%报销（其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%，其余费用纳入血液净化费用计算；血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策直接报销）。

四、住院医疗

1﹒起付线

在三级或二级综合医疗机构的为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇（街道）医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。

2﹒报销比例

（1）起付线以上部分，实行住院医疗费用（发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料年度限额7万元）年度累计分段报销办法。在职职工（含灵活就业等人员）在三级医疗机构或二级综合医疗机构、一级或其他二级医疗机构、镇（街道）医疗机构住院治疗的，起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%；1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为：85%、90%、95%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保职工住院医疗费用7万元以上的部分报销90%，年度内支付限额按各地原有标准执行。

（2）参保职工到市外住院治疗的，办理转诊手续且在约定的三级医疗机构发生的医疗费用，报销比例降低5个百分点；未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构发生的医疗费用，报销比例对应降低15个百分点。县（市）参保职工到市区住院治疗的，需办理转诊手续，未办理的报销比例对应降低10个百分点。

（3）长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地就医；在第三地住院治疗的，按上款规定执行。

（4）在非定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

本通知自2019年6月1日起施行。

 

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2019年3月28日