各县（市）医疗保障局、市医疗保障局大丰分局、市医疗保险基金管理中心、市医疗保障信息中心，各县（市、区）卫生健康委员会、盐城经济技术开发区社会事业局、盐南高新区社会事务管理局：

现将《365滚球盘:建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

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 2021年7月28日

（此件公开发布）

365滚球盘:建立完善国家医保谈判药品“双通道”

管理机制的实施方案

为贯彻落实省医疗保障局、省卫生健康委《365滚球盘:建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）要求，推动国家谈判药品（以下简称“国谈药”）落地，更好满足参保患者合理的用药需求，提高国谈药的可及性，现结合我市实际，就建立完善国谈药“双通道”管理机制制定以下实施方案。

一、总体目标

坚持以人民为中心的理念，建立健全国谈药“双通道”用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。在确保基金安全前提下，进一步提升国谈药供应保障水平。

二、实施分类管理，制定相应的支付政策

综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对国谈药施行分类管理，分为“双通道”管理药品和常规乙类管理药品。

（一）“双通道”管理药品

国谈药中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用髙的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。我市“双通道”管理及其单独支付药品范围执行全省统一规定，并根据省动态调整及时更新。

参保人员在国谈药定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品发生的合规费用，不设起付标准，直接纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，职工医保、城乡居民医保实际报销比例分别为70%、60%，不再纳入大病保险、医疗救助保障范围；使用“双通道”管理非单独支付药品发生的合规费用，执行现行政策。参保人员在国谈药定点零售药店和定点医疗机构购药待遇一致。

（二）常规乙类管理药品

其他国谈药按常规乙类药品管理。参保人员使用按常规乙类管理药品，执行现行支付政策和经办服务管理。

三、遴选定点医药机构，实行动态调整

为进一步提升国谈药的供应保障水平，健全相关管理机制， 在医保定点医药机构的基础上，开展国谈药定点医药机构遴选，进一步提高国谈药的可及性。

（一）国谈药定点零售药店遴选。坚持公开、公平、公正原则，根据省医保部门统一制定的国谈药定点零售药店遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入国谈药定点零售药店。建立健全国谈药定点零售药店退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

（二）国谈药定点医疗机构遴选。各地特药定点医院直接确认为国谈药“双通道”定点医疗机构；其他符合条件的医保定点医疗机构根据临床需求、自愿申报，具备相应诊疗技术二级及以上定点医疗机构确认为国谈药定点医疗机构。

我市经遴选确认的国谈药定点医药机构名单，统一报省医保局备案。

四、规范使用，落实责任

国谈药定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，确保“双通道”管理药品质量安全。对存储等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构，承担储存、配送任务。

国谈药定点医疗机构要建立国谈药进院审批绿色通道，按需配备、应采尽采。要严格遵守临床用药管理政策和规范，患者在国谈药零售药店购买注射类国谈药品，必须由国谈药定点零售药店按照冷链运输等要求配送至定点医疗机构，由院内调配后注射使用，确保临床用药安全。定点零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应。要严格执行国谈药价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准的价格销售。

五、加强管理，优化经办服务

（一）强化“三定”管理。“双通道”管理药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，单独支付的药品在“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。执行省医保部门制定“双通道”管理药品经办规程，建立健全“三定”管理实施办法，遴选符合条件“双通道”管理药品的责任医师，确认后的责任医师名单报省医保局备案。“三定”名单在全省范围内共享互认。

（二）优化经办服务。优化经办服务，实现国谈药定点医药机构与经办机构信息互联互通，参保患者在国谈药定点医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与国谈药定点医药机构直接结算，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。

结合国谈药使用情况，合理调整国谈药定点医疗机构总额控制指标，对实行单独支付药品，不纳入医院医保总额控制范围。在有效管控风险的基础上，探索推进将“双通道”管理药品纳入异地就医直接结算范围。

六、强化监管，防范风险

依托全国统一的医保信息系统和省统一部署处方流转平台，连通医保经办机构、国谈药定点医疗机构、国谈药定点零售药店，保证国谈药医保责任医师开具的电子处方在符合国家处方管理相关规定的前提下，顺畅流转至国谈药定点零售药店。以处方流转为核心，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。

完善定点医药机构协议管理，签订“双通道”管理药品用药保障服务协议或在两定协议中増加专项内容。强化国谈药特别是 “双通道”药品的使用管理，细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为，对定点医药机构为参保人员虚假提供享受国谈药待遇和参保人员转卖国谈药获取非法利益的行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚。加强“双通道”管理药品费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

七、加强组织领导，扎实推进国谈药落地

国谈药落地工作关系参保患者切身利益，党中央、国务院高度重视，社会各界广泛关注，各地医疗保障和卫生健康部门要加强组织领导，周密部署、细化措施、夯实责任，落实好国谈药“双通道”管理相关要求。加强宣传，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保平稳推进，落地落实。

本通知下发后，原有的特药政策按本通知规定执行。